Tesis

Analisis Keakuratan Diagnosis Dan Coding Kasus Seksio sesarea Kelas III BPJS Kesehatan Terhadap Selisih Klaim INA CBGs RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Tahun 2016 = Accuracy Diagnosis and Coding of Third Class Caesarean Section of BPJS with INA CBGs Claims at RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo in 2016 .

Latar Belakang: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sejak Januari 2014 telah menerapkan mekanisme pembayaran prospektif dalam rangka menekan biaya pelayanan kesehatan yang cenderung naik akibat sistem sebelumnya yang bersifat retrospektif. Sistem pembayaran ini dikenal sebagai Indonesian Case Based Groups (INA CBGs). Skema pembiayaan di dalam INA CBGs menggunakan pola casemix yaitu pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip dan penggunaan sumber daya yang serupa untuk dikelompokkan kedalam software grouper sebagai acuan untuk menghitung biaya pelayanan. Salah satu pembiayaan tindakan yang mempunyai kecenderungan kenaikan adalah seksio sesarea Tujuan Penelitian: Untuk melihat keakuratan koding diagnosis dan prosedur medis serta faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya perbedaan klaim INA CBGs RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo terhadap pembayaran dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif observasional melakukan perhitungan secara kuantitatif menggunakan data retrospektif yang bersumber pada resume medis elektronik pasien. Cara pengambilan sampel dilakukan secara acak sederhana (simple random sampling). Hasil: Didapatkan 43% coding diagnosis utama oleh dokter tidak sesuai. Sebanyak 62% koding diagnosis sekunder oleh DPJP tidak sesuai, namun mengalami perbaikan setelah dilakukan reseleksi dan entry data oleh coder sebesar 97%. Kesesuaian coding prosedur medis sebesar 98% dan 100% grouper yang sesuai, tapi masih ditemukan kesalahan coding dan severity level sebesar 27,7%. Akibat ketidaksesuaian coding dan grouping severity level tersebut menimbulkan potensi kerugian sebesar Rp 584.099 per kasus untuk periode tahun 2016, namun bila dihitung berdasarkan perhitungan biaya riil terhadap klaim INA CBGs maka didapatkan selisih negatif yang jauh lebih besar yaitu Rp 17.263.241 per kasus. Kesimpulan: Penyebab selisih negatif (kerugian) klaim RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo terhadap pembayaran BPJS diakibatkan ketidakcermatan dokter dalam penulisan resume medis elektronik dan coding, serta diperburuk oleh ketidaktelitian coder dalam melakukan reseleksi dan prosedur entry coding sehingga berpotensi menyebabkan kerugian.
Kata kunci: Analisis keakuratan, coding, seksio sesarea, BPJS, INA CBGs


Background: The Ministry of Health since January 2014 has implemented a prospective payment mechanism to reduce health costs that tend to increase due to the previous retrospective payment system. This payment system is known as Indonesian Case Based Groups (INA CBGs). The financing scheme in INA CBGs uses a casemix pattern of classifying diagnoses and procedures with reference to similar clinical symptoms and similar resource usage, to be grouped into grouper software as a reference for calculating service costs. One of the high-cost actions is cesarean section. Objectives: To see the accuracy of diagnostic coding, medical procedures and factors affecting the difference in claims of hospital INA CBGs and BPJS Health Results: 43% of the principal diagnosis codes were not appropriate. 62% of secondary diagnosis codes by DPJP are not appropriate, but improved to 97% after the reselection and data entry by the coder. The suitability of medical procedures coding reaches 98% and 100% accuracy of diagnosis grouping. However, there is still 27.7% cases of difference in severity level due to mismatch of coding and causing potential loss of Rp 584.099 IDR each case during period of 2016, If calculated based on the ratio of hospital real cost tariff to the INA CBGs claims, there will be a much larger negative difference of 17.263.241 IDR each case. Methods: The research is an observational descriptive by performing quantitative calculations using retrospective data sourced from patient's electronic medical resume with simple random sampling methode. Conclusion: Causes of negative claims (loss) of RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo with BPJS payments due to incompleteness in electronic medical resume input and bad coding standard, and continued with the coder's inaccuracy in reselection diagnosis and data entry that causes potential losses.
Keywords: Analysis of accuracy, coding, cesarean section, BPJS, INA CBGs